前言

　　帕金森综合征最常见的病因是帕金森氏病（PD），约占全部病例的77.7%，其次是帕金森叠加综合征（12.2%）。继发性病因包括药物、创伤、血管疾病、获得性免疫缺陷疾病以及中毒等，约占8.2%，余下0.6%的病例被归为遗传变异性帕金森综合征[1]。

　　奎宁是最早发现的抗疟疾药物，自17世纪以来一直使用至今[2]。奎宁是一种具有抗高热效应的白色天然生物碱结晶。它是奎尼丁的一种立体异构体，后者具有抗心律失常效应。奎宁的副作用包括金鸡纳中毒、肺水肿、心律异常以及听力损害[3]。与公众的认知相反，奎宁用于堕胎无效，而且世界卫生组织（WHO）还推荐其在妊娠期使用[4]。现今我们对奎宁的作用机制尚不十分清楚，但流行最广的假说是，奎宁可以抑制引起细胞毒性血红素形成的疟原虫色素结晶，导，其积累在疟原虫体内并导致其死亡[5]。

　　氟烷是一种吸入性麻醉剂，其化学结构是2-溴-2-氯-1,1,1-三氟乙烷。氟烷麻醉剂可以增强非去极化骨骼肌松弛剂和神经节传导阻滞剂的作用，同时它还是一种有效的子宫松弛剂[6]。其副作用包括肝坏死、心跳呼吸骤停、低血压、心律不齐、高烧、寒战、恶心以及呕吐等[6]。
　　
　　已有报道称，几种药物和毒素可能导致帕金森综合征，但是就我们所知，迄今尚无奎宁和氟烷导致帕金森综合征的报告。尽管PD可能是环境和遗传因素共同作用的结果，但其具体病因学我们尚不清楚[7]。基底神经节的解剖学结构由位于大脑深部、脑干上方的神经核团组成。引起帕金森综合征的基底节发生的主要神经生理学改变是黑质中神经元减少，继而导致纹状体中的多巴胺耗尽[8]。目前，有关药物和毒素导致帕金森综合征机制方面的证据越来越多。它们专门作用于神经递质（如多巴胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱以及其他儿茶酚胺类物质）在突触前囊泡中的生成和存储以及释放、摄取、分解代谢和再合成等过程[9]。

病例表现

患者1
　　尼日利亚埃多州的一名29岁女性患者因“静息时头部和手指震颤5天伴流涎”就诊。患者无发热、呕吐、头痛及消化不良症状或其他神经系统症状病史，仅主诉眩晕。患者发病前6周内，除奎宁片外未服用其他任何药物。患者主诉自己已停经8周，她认为自己怀孕，因而服用奎宁片终止妊娠。患者还报告称自己服用6片奎宁5天后阴道出血，无PD家族史。

      体格检查发现，患者具有面具面容，言语单调并伴轻度含混不清。行动也极为缓慢。神经系统检查结果大致正常，仅出现全身肌肉的齿轮样僵直。血生化和血液学检查结果均正常，血清梅毒和HIV（人免疫缺陷病毒）测试为阴性。胸部放射影像学检查和脑磁共振检查也基本正常。患者的妊娠试验呈阳性，盆腔超声扫描显示子宫肥大，内含受孕体。

      基于临床症状和体征，患者被诊断为“药物诱发的帕金森综合征”。我们继而开始给予患者低剂量左旋多巴/卡比多巴（100/25mg），每日两次。治疗5天后，患者所有的症状均消失。在停药后的30周随访时间内，患者病情痊愈且无症状复发。

患者2
　　一名36岁尼日利亚豪萨族男性患者，在行阑尾切除术后因出现“静息震颤和行动迟缓”被转诊至神经科。患者的外科手术过程顺利，并且在手术前的6周内未服用任何可能影响中枢神经系统的药物。患者仅在阑尾切除术的全麻过程中使用了氟烷，以及术前接受了5mg地西泮注射液、1mg起始剂量阿托品和50mg哌替啶。术后，患者还接受了各1g的氨苄西林和氯唑西林静脉注射，每日4次，为期1周，以及50mg曲马多，每日两次，共5天。该患者也无PD家族史。仔细的神经系统评估显示，患者存在非对称性肌肉僵直，右侧重于左侧，并伴有运动减少和震颤。实验室检查（包括全血细胞计数，电解质和尿液检查、疟原虫、HIV及梅毒检测）结果均正常。

       本例患者被诊断为“药物诱发的帕金森综合征”（DIP），并开始每天进行左旋多巴/卡比多巴（250mg/日）治疗。药物治疗3天后，患者的症状完全缓解，随后6周，患者身体一直健康。

讨论

　　在一般人群中，药物是帕金森综合征最常见的致病因素，常见的药物包括阻断突触后多巴胺受体或消耗突触前多巴胺递质类药物。还有几种药物被认为是帕金森综合征的诱因，包括多巴胺拮抗剂如治疗眩晕的丙氯拉嗪、治疗消化不良的甲氧氯普胺以及治疗双向抑郁症的氯丙嗪；钙通道阻滞剂如氟桂利嗪和桂利嗪；以及治疗癫痫和偏头痛的丙戊酸钠。由于网上购药途径的不断增多，患者所获得的上述药物中有些还可能是伪劣产品[10]。
　　
　　Chabolla等人报道称，无法对DIP与PD做出鉴别[11]；然而，Susatia和Fernandez在其最新发表的综述中反驳了上述观点，提示由于DIP患者的震颤和步态不稳表现并不突出，因此可以将PD和DIP鉴别开来[12]。DIP的治疗手段包括停用致病药物。尽管有时帕金森综合可能持续存在，但是停药通常这可在短期内促进患者症状缓解。这类患者可能患有亚临床帕金森综合征，如上述两例患者一样需要进行多巴胺能类药物治疗。PD通常是不可逆的，但DIP通常是可逆性的[13]。如“患者1”一样，DIP患者的磁共振（MRI）扫描结果通常正常；而“患者2”因负担不起费用而未进行神经系统影像学检查。

　　上述两例患者的临床表现是奎宁和氟烷治疗的罕见不良反应。其对左旋多巴治疗的应答提示，患者体内的多巴胺能系统中缺乏多巴胺递质，这也解释了左旋多巴在两例患者中疗效显著的原因。

　　多年以来，全身麻醉效应一直被归因于神经元理化功能的改变。但最近，人们发现了它与配体门控离子通道及神经递质功能的变化相关。吸入麻醉已知可以抑制脑干的活性，致使患者的瞳孔反射和角膜反射消失，而当患者苏醒能够谈话时，上述反射又可以完全恢复[14]。然而，Adachi等人发现，氟烷可以降低大鼠脑模型中多巴胺能系统的活性[15]。

　　吸入性全身麻醉剂对脑干的作用机制迄今尚不清楚。有假说认为，这些化合物的脂溶性特性可以改变细胞膜的理化性质，继而损害调节离子通道的膜受体系统活性，尤其是氯离子和钙离子通道[16]。然而，Freedman等人发现，奎宁可以阻断大鼠纹状体中的钾离子通道，而这一阻断作用在服用一定剂量的奎宁进行抗疟疾的患者脑中也可能会发生[17]。

结论

　　综上，目前奎宁以及吸入性麻醉剂（如氟烷）的副反应范围被拓宽了，涵盖了较为罕见的帕金森综合征，对于具有相似症状的患者应考虑发生了该类型副反应。与该疾病的其他相关症状一样，上述症状在停用致病药物或给予左旋多巴治疗后均能得以缓解。我们还需要进行进一步的研究以阐明氟烷、奎宁与帕金森综合征之间的关系及其致病机制。