后循环梗死，动脉溶栓！！精彩！！

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复习一下超急性期脑梗塞CT征象：
2002年 10卷 16期《河南医药信息》，1000例超急性期脑梗塞的CT分析
（1）局部脑肿胀，脑水肿；脑沟变浅，消失，灰白质界面模糊，脑室受压变窄，其中脑岛，最外囊和屏状核附近灰，白质界面消失即“岛带征”对大脑中动脉闭塞具有特征性意义；（2）脑实质低密度改变；豆状核密度减低对大脑中动脉闭塞的特异性高；脑凸面的梗塞同时累及灰，白质，按各供血动脉相应分布区出现不同形态的病变征象；（3）致密动脉影是大脑中动脉闭塞的高特异性的征象；（4）CT存在假阴性问题，应密切联系临床，随时复查，一定24-28h复查CT或MRI确诊。
 

大概诊断为脑梗死，临床典型的后循环梗死，影像提示左侧颈内动脉梗死。发病9小时立即头部MRI检查如下：
（患者持续去脑发作，图像不清晰）
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

对于上面的MR影像，你还敢说他是脑血管病吗？
通过病史，基本排除了中毒的可能。
 

发病9小时MR-DWI，如果是你，你该如何处理。
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

发病9小时MRA
 

 

 

 

 

这是一个非常经典的后循环梗死的病例，及时处理也许可以挽救患者的生命，如果及时地话甚至有比较好的预后。请大家讨论下一步治疗方案，预测患者的预后。

我将一步步地向大家展示该患者的病情变化、治疗方法，也许该患者会出现你意想不到的结果。

发病9.5小时立即血管造影，如下：
 

 

 

 

 

造影后，考虑基底动脉近端严重狭窄甚至闭塞，立即r-tPA 20mg动脉溶栓（术前300mg波利维鼻饲）。溶栓过程中患者去脑强直消失，患者神志转清。后续继续报道，敬请关注。
 

发病第二天，患者神清，构音障碍，双侧瞳孔3.5mm，不规则。四肢肌力5级，双侧病理征阴性。因为患者从我手里转出，具体查体不清楚。复查MR如下。
 

 

 

 

 

后循环缺血动脉内溶栓的技术要点，建议如下：
1)        首先行全脑血管造影，明确责任血管及侧枝代偿状况；
2)        如发现椎动脉至基底动脉路径中存在动脉闭塞，即刻给予动脉内溶栓
i.        单侧椎动脉闭塞，对侧椎动脉及基底动脉通畅，不予溶栓，病例排除；
ii.        单侧椎动脉闭塞，对侧椎动脉通畅，基底动脉闭塞，须判断责任椎动脉进行溶栓治疗
iii.        双侧椎动脉闭塞，基底动脉闭塞，建议微导管局部接触性溶栓；
3)        几种动脉内溶栓技术均可单独或联合应用
i.        微导管局部接触性溶栓：建议将导引导管放置到责任血管的近端，以微导管、微导丝到达闭塞处，进行溶栓，导引导管、微导管、微导丝的型号不予限定；
ii.        局部机械性溶栓：使用微导管或微导丝通过闭塞处，促进血栓的机械崩解；其他机械性辅助装置（包括Merci系统、Balt Retrieval、Alligator Retrieval等）也可以使用；
iii.        局部血管成形辅助溶栓：在闭塞局部给予球囊或支架血管成形治疗，一期再通血管
4)        溶栓用药可采用尿激酶（每分钟1万单位，总剂量不超过120万单位）、rtPA（多次注入，每次10 mg，总剂量不超过40mg）、瑞替普酶（多次注入，每次1 U，总剂量不超过8 U）
5)        动脉溶栓后视不同的情况给予不同的抗栓治疗
i.        单纯药物溶栓，没有局部的机械性操作，则在溶栓后在24小时后，先复查CT，然后给予抗凝药物或抗血小板药物
ii.        机械性溶栓或局部血管成形后，在血管内膜可能受损的情况下，可在术后24小时内（凝血四项恢复正常后）即给予抗凝药物或抗血小板药物，但应密切观察病情，随时复查CT
 

(责任编辑：admin888)